ᴍɪɴɪsᴛʀʏ ᴏꜰ ʜᴇᴀʟᴛʜ ✚ Учебное методическое пособие [УМП]

[Trevor Henderson]

Министерство здравоохранения.
Центральная государственная больница штата Лос Сантос.

Учебно-методическое пособие по выполнению работы по профессии.
Теория и практика по специальности. Сборник теоретического материала.


ПРОФИЛЬ 5. ОРТОПЕДИЯ И ТРАВМОТОЛОГИЯ.
ПОДПРОФИЛЬ 5.3. ПАТОЛОГИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.
5.3.3 ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
​

ㅤㅤ Необходимость оперативного вправления врожденного вывиха бедра у 12—18% детей из-за анатомических причин выдвигает эту про блему в разряд актуальных в детской ортопедии. Сюда же следует отнести и тех детей, у которых после бескровного вправления ос тались дефекты недоразвития элементов, образующих сустав, час тота которых приближается к 40% от числа всех вправленных вывихов головки бедра. Эти больные нуждаются в дополнительных оперативных вмешательствах на костях бедра и таза.
ㅤㅤ Для отработки показаний к тому или иному виду вмешательства на тазобедренном суставе, кроме клинических данных, которые ранее уже приводились, большое значение имеют рентгенологиче ские и особенно артрографические исследования у детей ясельного возраста с врожденным вывихом бедра, а также у детей до 12 лет с децентрациями и подвывихами головки бедра. В более старшем возрасте, когда сустав уже полностью сформирован, артрографическое исследование имеет познавательное значение и для определения вида вмешательства достаточно бывает обычных рентгенограмм.
ㅤㅤ Артрография. Большое значение при решении вопроса о пока заниях к открытой репозиции головки бедра у детей ясельного возраста имеют данные, полученные при контрастировании сустав ной полости. Немаловажное значение они имеют также при выборе показаний к методу вмешательства при подвывихах бедра, когда на обычной рентгенограмме не определяется изменений в суставе. Многие авторы считают, что без артрографии в отдельных случаях также немыслимо лечить заболевания тазобедренных суставов, как заболевания желудка без рентгеноскопии, или это лечение равно сильно блужданию в темноте.
ㅤㅤ Для выяснения характера вмешательства при подвывихах бедра и решении вопроса о показаниях к операции у детей ясельного возраста целесообразна артрография. Наиболее известны три доступа для пункции тазобедренного сустава — передний, наружный и медиальный. При различных формах дисплазии широкое применение нашла передняя пункция сустава. Прокол осуществляют на 1 см выше лобковой кости и на такое же расстояние кнаружи от места прохождения бедренной артерии. Иглу вводят строго перпендику лярно с последующим некоторым наклоном книзу и кнутри. После ощущения прокола капсулы в полость вводят от 3 до 5 мл физио логического раствора. При наличии иглы в полости сустава из нее вытекает жидкость в виде фонтанчика. Иногда из иглы вытекает суставная жидкость. В этих случаях тест с изотоническим раствором хлорида натрия не производят. В полость сустава в зависимости от возраста ребенка вводят от 1 до 3 мл трийодсодержащего контраст ного вещества (урографин, верографин и др.), смешанного наполо-
вину с дистиллированной водой и таким же количеством воздуха или без него. Перед выполнением снимка делают несколько пас сивных движений, способствующих равномерному обволакиванию суставных элементов.
ㅤㅤ В норме контрастное вещество обрисовывает тонкой полукруглой полоской сферические поверхности головки и впадины (рис. 5.3.3.1, а). На уровне Y-образного хряща контрастируется в виде шипа розы лимб, направленный кнаружи и несколько книзу, полностью пере крывают головку бедра.
ㅤㅤ Артрограмма при децентрациях сустава без смещения головки из впадины мало чем отличается от нормы (рис. 5.3.3.1, б). Скошенность костной части крыши впадины дополняется хорошо развитой хря щевой ее частью, которая составляет не менее 7з. Латеральный край крыши, обычно изображенный затемненным контрастным ве ществом в виде шипа розы, находится на уровне линии, соединяющей Y-образные хрящи. Размеры карманов и расположение дефектов наполнения контрастным веществом такие же, как в норме, за исключением нижней части головки, которая несколько расширена за счет децентрации головки в вертлужной впадине из-за вальгуса и антеверсии. То же самое наблюдается при замедленной оссификации латерального края впадины вследствие неравномерной на грузки контактирующих поверхностей сустава. В этих случаях, как правило, операции производят только на проксимальном отделе бедра, чтобы создать благоприятные условия для оссификации передневерхнего края впадины.
ㅤㅤ При подвывихе хрящевая часть свода сдвинута вверх и не покрывает полностью головку бедра (рис. 5.3.3.1, в). «Шип розы» располагается значительно выше линии, проходящей через Y-об разные хрящи, либо отсутствует ввиду того, что головка раздав ливает лимб. Сместившаяся вверх головка бедра освобождает ниж ний отдел впадины, и карман головки расширяется, принимая треугольную форму, через которую в виде мостика-перетяжки иногда проявляется полоса пониженного контраста—связки головки бедренной кости. Дефект наполнения дна впадины, повышенная рельефность или ячеистость расположения контрастного вещества указывают на наличие мягкотканных образований. Поперечная связка в виде дефекта наполнения в нижнем отделе сустава расположена выше линии Шентона. У подростков нижний отдел впадины, как правило, заполнен мягкими тканями, и контрастное вещество туда не попадает.
ㅤㅤ Особенно ценна артрография при диагностике дистрофии головки бедра, так как она позволяет выявить ее действительную форму, а также при оценке патологических изменений тазобедренного сустава у детей до 10 лет. Ввиду того что край вертлужной впадины око стеневает медленнее, обычная рентгенограмма может иногда дез ориентировать в оценке его состояния: в таких случаях увеличи вается ацетабулярный индекс и уменьшается угол Виберга. Артрограмма позволяет установить истинную линию свода, в том числе и неокостеневшего. С помощью артрографии определяют положение лимба, уровень прикрепления суставной капсулы, состояние вертлужной впадины.

Рис. 5.3.3.1. Артрограммы тазобедренного сустава.
а — в норме; 6 — при децентрации; в — при подвывихе; г — при вывихе бедра.
​

ㅤㅤ По мнению большинства авторов (Ю. И. Поздникин, В. О. Маркс и др.), артрография является особенно высокоинформативным методом при врожденном вывихе бедра, позволяющим получить данные о состоянии хрящевых и мягкотканных элементов сустава и решить
ㅤㅤ Рис. 5.3.3.2. Расположение угловых величин, характеризующих стабильность сустава в вертикальной плоскости по рентгенограмме в задней проекции (схема). Объяснение в тексте.
такие сложные вопросы, как выбор метода лечения, опре деление прогноза и др. При вывихе бедра видна зона пе решейка между головкой бед ренной кости и впадиной (рис. 5.3.3.2, г). Четкий довольно узкий перешеек капсулы, нередко заполненный связкой, являет ся неоспоримым признаком невправимости головки бедра во впадину. Головка, как пра вило, четко обрисована, видны истинные костно-хрящевые ее размеры. Иногда перешеек полностью облитерирован, по этому контраст из одной ка меры (впадины) не проходит в другую (к головке). Все это является прямым показанием к открытой репозиции.
ㅤㅤ При наличии довольно ши рокого перешейка и большого объема полости впадины есть основания для успешного закрытого вправления. Рентгенологические параметры тазобедренного сустава. Немало важное значение для определения того или иного вида вмешательства при подвывихах и вывихах бедра имеют рентгенологические парамет ры и индексы, характеризующие стабильность тазобедренного сустава, которые определяются по рентгенограммам, производимым в переднезадней и аксиальной проекциях при среднем положении конечности. При децентрациях и подвывихах необходимо сделать снимок в переднезадней проекции при отведении и внутренней ротации конечности на величину необходимой варизации и деторсии.
ㅤㅤ По рентгенограммам и артрограммам оценивают состояние сустава и угловых величин, характеризующих строение проксимального отдела бедра и вертлужной впадины (рис. 5.3.3.2): величину ШДУ — А; величину вертикального наклона впадины — Б; величину наклона крыши впадины — В; величину угла Виберга — Д, образованного перпендикулярной линией, проведенной от центра головки, и ли нией, соединяющей его с латеральным краем впадины.
ㅤㅤ Коэффициент костного покрытия головки бедра впадины опре деляется отношением диаметра головки бедра к протяженности кры ши. Величина этого коэффициента отражает соотношение темпов роста головки и крыши вертлужной впадины.
ㅤㅤ Степень покрытия определяют с помощью линии Омбреданна— Перкинса. В норме головка не должна пересекаться с этой линией, и степень покрытия в этих случаях равна 1. По степени отсечения этой линией головки бедра определяют ее покрытие впадиной.

Рис. 5.3.3.2. Расположение угловых величин, характеризующих стабильность сустава
в вертикальной плоскости по рентгенограмме в задней проекции (схема).
Объяснение в тексте.
​

ㅤㅤ По аксиальной рентгенограмме определяют угол антеверсии шей ки бедра, который образуется пересечением оси шейки бедра с осью диафиза бедра (в норме он равен 8—12°), угол фронтальной инклинации впадины (в норме данный угол равен 60—70°) и угол горизонтального соответствия (в норме его величина равна 18—23°).

 

[Trevor Henderson]

Министерство здравоохранения.
Центральная государственная больница штата Лос Сантос.

Учебно-методическое пособие по выполнению работы по профессии.
Теория и практика по специальности. Сборник теоретического материала.


ПРОФИЛЬ 5. ОРТОПЕДИЯ И ТРАВМОТОЛОГИЯ.
ПОДПРОФИЛЬ 5.3. ПАТОЛОГИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.
5.3.4 ЭПИФИЗИЛЕОЗ
​

ㅤㅤ Эпифизеолиз — скрытое или острое смещение или полное отделение эпифиза на уровне ростковой пластинки. Эпифизеолиз головки бедра у детей представляет особую ортопедическую проблему, потому что это состояние является предпосылкой к развитию в будущем де формирующего артроза тазобедренного сустава.
ㅤㅤ Генетически эпифизеолиз головки бедренной кости является аутосомным доминантным заболеванием, при котором фактор риска достигает 7,1% в отношении второго ребенка.

ㅤㅤ Этиология эпифизеолиза далека до полного раскрытия. Вместе с тем это заболевание наиболее часто встречается у тучных детей на почве эндокринопатий. По-видимому, у них имеет место замед ленное половое созревание, поэтому их называют «гипогонадными» детьми.
ㅤㅤ Гормональные сдвиги в организме детей приводят к «размягче нию» ростковой пластинки, патогенетически связанному с измене ниями и в субхондральной области вследствие сопутствующего более или менее выраженного нарушения кровообращения головки бедра, которое еще значительнее страдает после грубых приемов репозиции или хирургических корригирующих операций.
ㅤㅤ Отношение мужского пола к женскому выражается как 3:2. Двустороннее поражение отмечается у 20% больных.
ㅤㅤ Традиционно различают предэпифизеолиз, эпифизеолиз (острый или хронический), а также разделяют эпифизеолиз по степеням: I степень — смещение эпифизарного хряща на */з; II степень — наполовину и III степень — более чем наполовину относительно поперечника эпифиза и шейки бедра. Частота составляет 1:100 000 жителей. Относительная частота острой формы эпифизеолиза головки бедра равна 5%.

ㅤㅤ Существенно расово-географическое различие, которое проявля ется более выраженным увеличением эпифизеолиза головки бедра среди лиц черной расы, чем у представителей белой расы, и более низкой величиной у японцев, чем в Швеции или США. В Швеции наблюдались периодические увеличения пика эпифизеолиза бедрен ной кости через каждые 20 лет, а у девочек отмечаются сезонные вариации с наибольшей частотой весной и летом.
ㅤㅤ В возникновении эпифизеолиза головки бедра немаловажную роль играют биомеханические силы, проходящие через ростковую пластинку: чем более вертикально она расположена, тем большая вероятность смещения эпифиза. Это может объясняться задержкой развития всего тазобедренного сустава на почве дисплазии.
Хотя этиология эпифизеолиза головки бедра является идиопатической, накоплены убедительные доказательства, что имеются эн докринные, метаболические и соединительнотканные нарушения, которые приводят к соскальзыванию эпифиза головки бедра. Важ ными являются метаболические нарушения.
Общая слабость капсульно-связочного аппарата, расширение ро стковой пластинки, снижение прочности соединения эпифиза с диафизом могут иметь место при миопатии и коллагенозах (синдром Марфана, Фрейлиха) и нарушении функции желез внутренней сек реции, управляющих общими процессами построения структуры соединительной ткани и белков, создающих аркадность в костях под влиянием физических нагрузок.
ㅤㅤ Патологическая физиология и анатомия эпифизеолиза головки бедренной кости определяется у 3 /4 больных малым количеством тестостерона, способствуя продукции гипофизарных железистых до лей, особенно передних, гипофиза, что сопровождается увеличением массы тела и роста его в длину.

ㅤㅤ Процесс соскальзывания в 10—15% случаев приводит к полному отрыву головки бедра в 12—16-летнем возрасте у мальчиков и в 10—14 лет — у девочек, у которых окостенение эпифизарной пла стинки наступает на 3 года раньше, чем у мальчиков. Однако эпифизеолиз головки бедра может произойти даже в 5-летнем воз расте у девочек и в 7 лет — у мальчиков. Не исключено, что эпифизеолиз может наступить в первой пубертатной фазе, спустя год с момента закрытия ростковой пластинки. В некоторых случаях пубертатная фаза удлиняется (гипофизарная форма) и может на ступить гиперили гипополовая форма, когда процесс соскальзы вания происходит в течение многих месяцев, с субклиническими проявлениями, наблюдаемыми в 30% случаев.
ㅤㅤ Патология при эпифизеолизе развивается в эпифизарном хряще. При значительных и продолжительных физических нагрузках на головку и шейку бедренной кости сцепление частей эпифиза с диафизом может оказаться недостаточной. Гистологически в поз дней стадии развития эпифизеолиза наблюдаются переломы в близ ких к хрящевой поверхности метафизарных губчатых балках, кро воизлияния, некротические участки размягчения, а также остеокластически обусловленный демонтаж костно-хрящевой структуры и зоны распада на фоне репаративного процесса за счет активной мезенхимы.
ㅤㅤ Гистологическое исследование имеет главную цель — определить жизнеспособность эпифиза головки бедренной кости, и это дости гается методикой окрашивания костных препаратов тетрациклином и флюоресценцией. При остром эпифизеолизе такое яркое желтое окрашивание тетрациклином на поверхности костных трабекул вы ражается разной степенью интенсивности в зависимости от сохра нения жизнеспособности эпифиза в целом или в его отдельных участках.
ㅤㅤ Патологические изменения, наблюдаемые в тазобедренном сус таве при эпифизеолизе головки бедра, весьма вариабельны по сте пени проявления, при которых на заключительном этапе развития болезни наступает смещение эпифиза в положении варуса, к низу и сзади. Всвязи с тем что головка бедра находится в вертлужной впадине, практически при эпифизеолизе смещается шейка бедренной кости.
ㅤㅤ Внаиболее часто встречающихся случаях эпифизеолиза шейка бедра может поворачиваться вперед и сместиться вверх, поэтому старое название эпифизеолиза, обозначаемое как «Coxa vara adolescentum», выражает конечную фазу патологического процесса завершения ко стного строения проксимального конца бедренной кости в отношении вертлужной впадины тазобедренного сустава. Под влиянием сил, действующих в зоне ростковой пластинки, нарастает деформация шейки бедренной кости.
ㅤㅤ Диагноз эпифизеолиза основывается на анализе жалоб больного, сборе анамнестических данных, общеклинического и ортопедическо го обследования, на данных традиционной рентгенографии, КТ, ЯМР, УЗИ и лабораторных исследований.

ㅤㅤ Больные жалуются на нарушение походки, быструю утомляе мость пораженной нижней конечности, снижение силы мышц, но главной жалобой является боль в паховой области, особенно при пальпации, с иррадиацией дистально по бедру и в коленный сустав. Обращает внимание ограничение внутренней ротации и отведения бедра. Из-за высокого стояния большого вертела возникает недостаточность функции малой ягодичной мышцы с появлением симптома Тренделенбурга. При сборе анамнестических данных обращают внимание на время появления симптомов заболевания, механизм травмы и сопутству ющих заболеваний, наличие аналогичных изменений у родственни ков.
ㅤㅤ При общеклиническом обследовании изучают состояние функции внутренних органов и систем, обращая внимание на вторичные половые признаки, эндокринопатии и системные заболевания.
ㅤㅤ При ортопедическом обследовании обращают внимание на внешний вид больных. Дети с эпифизеолизами выглядят тучными. Атрофия тканей на стороне поражения, ограничение внутренней ротации и отведения бедра при выпрямленной ноге и прогрессирующее увеличение ограничения наружной ротации в тазобедренном суставе сопровождается укорочением абсолютной длины бедра. При остром эпифизеолизе головки бедра в анамнезе отмечают механизм повреждения: у девочек — резкое разведение ног в по ложении шпагат, у мальчиков — падение с высоты, удары по большому вертелу, падение с велосипеда, мотоцикла.
ㅤㅤ Рентгенологическая картина эпифизеолиза головки бедра явля ется главным доказательством в установлении правильного диагноза. При этом обнаруживаются «шпора» под эпифизом головки бедра, склероз ядер окостенения, сужение суставной щели, укорочение шейки с «подушечкой-валиком» на границе перехода шейки в го ловку.
ㅤㅤ Рентгеновские снимки выполняют в переднезадней плоскости и в положении по Имхойсеру (90° сгибания, 45° отведения в тазобед ренном суставе). В этой проекции основание эпифиза располагается под прямым углом к оси шейки бедренной кости. Эпифизеолиз к тому же характеризуется пятнистостью или разволокнением рост ковой пластинки и пограничного метафиза; более или менее выражен наклон эпифиза в отношении шейки бедра, вплоть до полного смещения.
ㅤㅤ В начальной стадии эпифизеолиза головки бедра наблюдается только расширение ростковой пластинки, но нет смещения в зоне роста.
ㅤㅤ При остром эпифизеолизе симптомы развиваются в течение первых 3 нед, когда формируется соскальзывание в пределах ростковой пластинки. При подостром течении становится заметной зона перестройки в области метафиза с сепарацией эпифиза. При хронической форме эти явления становятся явными по завершении смещения и закрытии зоны роста.
ㅤㅤ Расширение эпифизарной пластинки с волнистыми очертаниями и одновременное снижение высоты колпачка головки бедренной кости являются ранними признаками эпифизеолиза.

ㅤㅤ Весьма важным средством диагностики эпифизеолиза головки бедра является компьютерная томография тазобедренного сустава, особенно для определения величины антеверсии. Радионуклидное исследование позволяет прогнозировать жизне способность головки бедра. Выбор метода лечения зависит прежде всего от общего состояния больного, способности сохранять физическую активность, стадии заболевания и других факторов.

ㅤㅤ Главная цель лечения — приостановить дальнейшее соскальзывание эпифиза, стабилизировать его, стимулировать раннее закрытие ростковой пластинки и предупредить аваскулярный некроз, хондролиз и остеоартроз. При различных степенях выраженности эпи физеолиза используют разные методы лечения. При консервативном лечении осуществляют осторожное вытя жение по оси бедра в положении сгибания, отведения и внутрен ней ротации; рекомендуются постельный режим и разгрузка су става.
ㅤㅤ При остром эпифизеолизе лечебные мероприятия начинают с репозиции в течение первых 14 дней, после предварительного обезболивания, релаксации мышц и вытяжения в положении легкого сгибания, отведения и внутренней ротации.
ㅤㅤ После рентгеновского снимка, подтверждающего вправление эпи физа, производят остеосинтез лучше всего пучком спиц, не проходя через сустав и не повреждая суставную поверхность вертлужной впадины.
ㅤㅤ К хирургическому лечению прибегают при эпифизеолизе под углом от 35° и более. Корригирующие остеотомии в межвертельной зоне позволяют устранить деформацию, не нарушая жизнеспособ ность головки бедра.
ㅤㅤ При значительных некорригированных положениях уже сросшегося эпифиза головки бедра, когда смещение эпифиза более 50°, улучшение конгруэнтности суставных поверхностей тазобедренного сустава достигается трехплоскостнои межвертельной остеотомией бедра по Имхойсеру.
ㅤㅤ Период костной консолидации или перестройки занимает 6—9 мес. Прогноз следующий. 20% больных не имеют признаков деформирующего артроза тазобедренного сустава при угле деформации от 30 до 50°, и результаты исходов лечения благоприятны, если выполнялась остеотомия по Имхойсеру. Аваскулярный некроз и хондролиз у 20% больных приводят к тотальному развитию дефор мирующего артроза.
ㅤㅤ Восстановление функции тазобедренного сустава после остановки смещения эпифиза занимает не менее 5 лет.

НЕКОТОРЫЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ:
1. Остеотомия - хирургическая операция, направленная на устранение деформации или устранение анатомических и функциональных нарушений путем искусственного перелома кости и корректного сращивания.
2. Аваскулярный некроз или Остенекроз (1) и хондролиз (2) - это
ㅤㅤ (1) Аваскулярный некроз или Остенекроз - это состояние, при котором происходит омертвение части кости из-за плохого кровоснабжения. Аваскулярный некроз может быть побочным эффектом некоторых онкологических заболеваний или лечения.
ㅤㅤ (2) Хондролиз - это процесс разрушения хрящевой ткани с убылью органических и минеральных ее компонентов без их возмещения.
3. Синдром Марфана - это генетическое заболевание, при котором происходит нарушение выработки или функции фибриллина.
4. Синдром Фрейлиха - гликопротеид, являющийся основным компонентом ресничного пояска хрусталика.

 

[Trevor Henderson]

Министерство здравоохранения.
Центральная государственная больница штата Лос Сантос.

Учебно-методическое пособие по выполнению работы по профессии.
Теория и практика по специальности. Сборник теоретического материала.


ПРОФИЛЬ 5. ОРТОПЕДИЯ И ТРАВМОТОЛОГИЯ.
ПОДПРОФИЛЬ 5.3. ПАТОЛОГИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.
5.3.5 АСЕПТИЧЕСКИЙ НЕКРОЗ ГОЛОВКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
​

ㅤㅤ Асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК) относится к тяжелой патологии тазобедренного сустава. Заболевание поражает в основном мужчин, протекает длительно, приводит к снижению трудоспособности и в конце концов — к инвалидности.

ㅤㅤ Этиология. Возникновение болезни объясняется врожденным или приобретенным дефектом кровеносных сосудов, питающих тазобед ренный сустав (отсутствие некоторых артерий, сужение их диаметра, снижение общего суммарного бассейна), в сочетании с воздействием неблагоприятных факторов (травма, алкоголь, никотин, повышенное атмосферное давление и др.).
Патогенез. В силу указанных причин развивается ишемия го ловки бедренной кости. Возникают патологические процессы, веду щий из них вызывает нарушение венозного оттока из проксимального отдела бедра, повышается внутрикостное кровяное давление, что в конечном итоге обусловливает некроз костной ткани (схема 2).
Вначале патогистологическая картина заболевания характеризу ется поражением микроциркуляторного русла костного мозга (стаз, коагуляционные тромбы в синусоидах, плазмо- и геморрагии, не кробиоз некоторых костномозговых клеток). В последующем появ ляется так называемый ретикулярный эозинофильный некроз [Ficat P., Arlet J., 1973], в костной ткани происходит гибель остеоцитов, сопровождающаяся запустеванием лакун и распадом отдель ных пластинок.

ㅤㅤ Клиника. К ранним клиническим проявлениям АНГБК относятся боли, атрофия мышц бедра и голени, ограничение движений в тазобедренном суставе, особенно внутренней ротации и отведения, нарушение походки. В дальнейшем развиваются контрактуры тазо бедренного сустава, деформации таза и позвоночника.

ㅤㅤ Боли имеют место у всех пациентов, могут возникать внезапно, появляются в паховой области, реже области бедра, коленного су става, пояснично-крестцового отдела позвоночника, нередко иррадиируют в голень и даже стопу. Вначале они бывают кратковре менными, исчезают после отдыха, но со временем приобретают постоянный характер, усиливаются и могут оставаться в ночное время. Анальгин и подобные ему препараты боли обычно не снимают. Они не сопровождаются повышением температуры тела, изменениями в крови, признаками воспаления тазобедренного сустава, но пациенты постепенно перестают нагружать конечность. При целе направленном сборе анамнеза характер болей позволяет заподозрить асептический некроз головки бедренной кости.
ㅤㅤ Атрофия мышц бедра и голени — также ранний признак АНГБК и наблюдается практически у всех больных. В начале заболевания она достигает на бедре 4 см, а на голени 2 см.

ㅤㅤ Максимальное ограничение внутренней ротации в тазобедренном суставе может достигать 30°, а отведения — 20°. Непостоянными симптомами начала болезни могут быть прихрамывание на пора женную конечность, псевдосколиотическая деформация позвоночника и усиление поясничного лордоза.

Рис. 5.3.5.1. Этиопатогенез асептического некроза головки бедренной кости
​

ㅤㅤ Появление указанных сим птомов в первую очередь объясняется ишемией тазобедренного су става и повышенным внутрикостным давлением. Последнее вызывает перераздражение внутрикостных болевых рецепторов, создавая тем самым комплекс нейротрофических расстройств, приводящих к ат рофии мышц конечности. Ограничение движений в начальном пе риоде заболевания происходит вследствие рефлекторной контракту ры мышц, наиболее чувствительных к ишемии (подвздошно-пояс- ничной и мышц, приводящих бедро). Степень выраженности ука занных клинических проявлений нарастает по мере прогрессирования процесса. По данным рентгенографии, при АНГБК выделяют следующие стадии.

ㅤㅤ 0 стадия (дорентгенологическая). Рентгенологических изменений не наблюдается.
ㅤㅤ I стадия. Определяются нежные мелкие очаги остеопороза и остеосклероза, может быть симптом «яичной скорлупы» (нежная линия пониженной плотности под субхонд рал ьным слоем головки), контур головки и суставная щель не изменены.
ㅤㅤ II стадия. Наблюдается импрессионный перелом верхненаружного сегмента головки. Четко обозначен участок некроза, контур головки нарушен, суставная щель расширена.
ㅤㅤ III стадия. Вокруг некротического участка — зона остеолиза и скле роза. Умеренные костные разрастания по краям головки и вертлужной впадины, кистовидные просветления. Контуры головки резко измене ны. Суставная щель неравномерно расширена, реже — сужена.
ㅤㅤ IV стадия. Значительная деформация головки и вертлужной впа дины с кистовидными просветлениями в них. Грубые краевые кос тные разрастания. Полная оссификация поперечной связки верт лужной впадины. Суставная щель чаще сужена.

ㅤㅤ Диагностика. В I—IV стадии АНГБК диагностика особых за труднений не представляет, так как их рентгенологическая симп томатика достаточно выражена. Трудности возникают при диагно стике дорентгенологической стадии заболевания. В связи с тем что на этой стадии рентгенологических изменений нет, ее манифестация достигается методами изучения микроциркуляции в проксимальном отделе бедра. К ним относятся медицинская термография, измерение внутрикостного давления, внутрикостная контрастная флебография, радионуклидное исследование и ЯМР.
Термографическое исследование проводят в специально обору дованном кабинете с постоянной температурой воздуха 20 °С и относительной влажностью 55—65%. Больной в обнаженном виде втечение 30 мин находится в адаптационной кабине в положении стоя. Затем проводится активное охлаждение спиртовым аэрозолем области больших вертелов в течение 2 мин с целью усиления температурного контраста. Термографирование осуществляется на тепловизоре ТВ-03 (отечественного производства) или АГА-780 (Швеция). В норме может отмечаться температурная асимметрия в области больших вертелов у одного и того же человека, не превышающая 0,2 °С. На дорентгенологической стадии АНГБК в области большого вертела на стороне поражения температура по вышается от 0,25 до 2 °С.
ㅤㅤ Вкомплексной диагностике дорентгенологической стадии АНГБК важное место принадлежит изучению внутрикостного давления (ВКД). На дорентгенологической стадии ВКД превышает нормальное в1,5—2,5 раза, а также быстрее нарастает во времени.
ㅤㅤ Внутрикостная контрастная флебография является завершающим этапом в установлении диагноза дорентгенологической стадии АНГБК. Исследование проводят сразу после измерения ВКД.
ㅤㅤ При флебографии нормального тазобедренного сустава отмечается быстрый отток контрастного вещества по обычным путям, правиль ное расположение вен, отсутствие варикозного изменения их стенок и задержки в них контрастного вещества.
ㅤㅤ При патологии выявляются морфологические и динамические изменения. Морфологические изменения выражаются в том, что пути нормального оттока плохо просматриваются, появляется более густая венозная сеть, вместо нормального расположения вен наблю дается варикозный тип, контрастное вещество заполняет вены ко стномозговой полости на большом протяжении дистально от места введения. Динамические изменения выражаются в том, что конт растное вещество вводится со значительным трудом, в момент вве дения пациент отмечает появление сильных болей, время выведения контрастного вещества на стороне поражения превышает 15 минут (рис. 5.3.5.2). Радионуклидное исследование и ЯМР обеспечивают точную диагностику.

Рис. 5.3.5.2. Внутрикостная флебография.​

ㅤㅤ Использование эффекта ЯМР позволяет установить диагноз за болевания в первые часы его возникновения. С помощью радионуклидных исследований этот диагноз устанавливают гораздо позже, с момента начала репаративных процессов в кости [Powers J. A., 1986 ].
ㅤㅤ Консервативное лечение. Включает разгрузку больной конечно сти (вытяжение, костыли, трость), симптоматическое лечение, ви таминотерапию, различные виды физиотерапевтического лечения, бальнеотерапию, массаж, лечебную физкультуру. Грязетерапия про тивопоказана.
ㅤㅤ Перспективным является метод гипербарической оксигенации (ГБО). Он позволяет уменьшить болевые ощущения и улучшить общее самочувствие пациента (нормализуются сон, аппетит и др.). В целом консервативная терапия не дает стойкого эффекта, а только приносит улучшение на период лечения.
ㅤㅤ Оперативное лечение. Должно осуществляться в соответствии со стадиями заболевания. В настоящее время наиболее распространен ными являются следующие операции: туннелизация шейки и головки бедра, различные виды межвертельных остеотомии, костно-пластические операции, артродез и эндопротезирование сустава. Особую группу" составляют операции, направленные на васкуляризацию го ловки бедренной кости посредством имплантации в нее сосудистых комплексов.
При туннелизации формируют каналы из подвертельной области через шейку к пораженному сегменту головки. Эффект от вмеша тельства объясняется «сбросом» повышенного ВКД. Эту операцию обычно применяют на I стадии АНГБК.

ㅤㅤ Межвертельная остеотомия, помимо снятия боли (за счет сни жения ВКД), имеет своей целью изменение биомеханики тазобед ренного сустава и выведение из-под нагрузки пораженного сегмента головки. Особым видом остеотомии, используемых при АНГБК, являются ротационные остеотомии. При них пораженный сегмент головки бедра выводится из-под нагрузки полностью. Такое поло жение достигается поворотом шейки с головкой вокруг их оси назад или вперед на угол до 90°. Ротационные остеотомии преимущест венно используются на II стадии АНГБК, тогда как другие виды межвертельных остеотомии — на I—IV стадии.
ㅤㅤ При костно-пластических операциях берут аутотрансплантат из подвертельной области бедренной кости на мышечной ножке и подводят через предварительно сформированный канал в шейке к верхненаружному сегменту головки. Этим повышается устойчивость головки к нагрузке и улучшается ее питание. Показана операция обычно на I—II стадии АНГБК. Артродез показан лицам тяжелого физического труда с IV стадией процесса при условии другого нормального сустава. Эндопротезирование применяют при IV стадии АНГБК, а при двустороннем процессе оно является операцией выбора.
ㅤㅤ Всвязи с развитием микрохирургической техники разработаны и используются операции по пересадке сосудистых комплексов в головку бедра с целью восполнения ее нарушенного кровообращения. Так удаляют некротические массы из головки бедра, а в образующуюся полость имплантируют сосудистый пучок (латеральная артерия, огибающая бедренную кость и одноименные вены) с мышечной муфтой на конце для профилактики послеопе рационных тромбозов. Эти операции авторы используют на срав нительно поздних стадиях АНГБК. Заслуживает внимания внесуставная имплантация нижней над чревной артерии с сопровождающими венами в шейку и головку бедренной кости, которая выполняется без микрохирургической тех ники.
ㅤㅤ Показанием к операции служит асептический некроз головки бедренной кости на ранней, дорентгенологической, и I—II стадии, а также на III стадии с незначительным ограничением функции тазобедренного сустава (амплитуда движений в сагиттальной пло скости не менее 100°, во фронтальной — не менее 35—40°).
ㅤㅤ Противопоказаниями к операции являются пожилой и старческий возраст больных, III—IV стадии АНГБК со значительным ограни чением функции тазобедренного сустава, облитерирующие заболе вания сосудов нижних конечностей в стадии декомпенсации, тром бофлебит, сахарный диабет, пиелонефрит и другие тяжелые сопутствующие заболевания.

ㅤㅤ Техника операции следующая. Параректальным разрезом на 2—3 см выше лобкового бугорка и до уровня пупка рассекают кожу с подкожной жировой клетчаткой, а также переднюю пластинку вла галища прямой мышцы живота, которую отсепаровывают и отводят медиально. При этом межреберные нервы, идущие в мышцу, не повреждаются. Для гидравлической препаровки и снятия спазма с артерии по ходу сосудистого пучка в периваскулярные ткани вводят до 100 мл 0,25% раствора новокаина. Сосудистый пучок как можно выше мобилизуют у входа в толщу прямой мышцы живота и отсепаровывают с мышечной муфтой на конце диаметром до I см. Длина такого пучка 16—18 см, что вполне достаточно для его имплантации в шейку и головку бедра. Далее пучок осторожно выделяют до глубокого отверстия пахового канала. При его препа ровке особое внимание обращают на сохранение периваскулярной клетчатки, которая вместе с мышечной муфтой значительно уве личивает площадь сосудистой сети. Это обеспечивает достаточный уровень кровотока и предупреждает возможные его нарушения.
От основания сосудистого пучка через мышечную лакуну под широкой фасцией бедра формируют туннель на переднюю поверх ность бедра, где в проекции межвертельной области разрезом 5—6 см рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и широкую фасцию до соединения с туннелем. Из этого разреза между напрягателем широкой фасции и прямой мышцей бедра тупо обнажают межвертельную область.
ㅤㅤ Вподвертельной области делают разрез кожи и подкожной жировой клетчатки длиной 9—11 см. Крестообразно рассекают широкую фасцию, обнажают подвертельную область. Отсюда трепаном диа метром 6 мм формируют канал в шейке и головке бедра в направ лении верхненаружного сегмента головки. Точность направления канала проверяют по рентгенограммам, сделанным в двух проекциях. Вмежвертельной области узким желобоватым долотом с шириной лезвия 6 мм под углом 45° к первому каналу создают второй канал до встречи с первым.
ㅤㅤ Сосудистый комплекс проводят под паховой связкой через тун нель, сформированный в мышечной лакуне, на переднюю поверх ность бедра и далее — через второй канал в первый при помощи наложенной на мышечную муфту длинной лигатуры (капрон или шелк № 2). Мышечная муфта с сосудистым пучком посредством проводника продвигается по первому каналу в шейку и головку бедра, где фиксируется этим же проводником для удаления лигатуры. В подвертельную область устанавливают дренажную трубку и раны послойно зашивают.
Реабилитация. Послеоперационное ведение больных после всех видов оперативных вмешательств строится с учетом общих прин ципов медицинской реабилитации: обезболивание, покой, местная гипотермия, разгрузка конечности (манжетное или скелетное вы тяжение, костыли, трость), дыхательная и лечебная гимнастика. Кроме того, в последующем используют массаж, физио- и бальнео терапию.
ㅤㅤ После имплантации сосудистого комплекса для снятия спазма с артерии и нормализации микроциркуляции в течение 3—4 дней внутривенно вводят раствор новокаина и реополиглюкин. Особенностью является также иммобилизация тазобедренного сустава уко роченной до колена гипсовой тазобедренной повязкой (не менее 2 мес), а после ее снятия в комплексе восстановительного лечения назначают электрофорез раствора новокаина по ходу сосудистого пучка.
ㅤㅤ Сроки реабилитации определяются видом операции: от 3 мес при туннелизации шейки и головки до 1,5 лет при артродезе.

ㅤㅤ Исходы и прогноз. Зависят от своевременно выполненной операции, а также от правильного выбора ее. У большинства пациентов достигаются уменьшение или исчезновение болей, увеличение объ ема движений в оперированном суставе, а в ряде случаев восста новление трудоспособности. Так, внесуставная имплантация нижней надчревной артерии с сопутствующими венами в шейку и головку бедренной кости, произведенная на дорентгенологической и I стадии заболевания, с последующей реабилитацией дает восстановление трудоспособности в 100%.
ㅤㅤ У оперированных на поздних стадиях, несмотря на хорошие результаты, полученные сразу после вмешательства, с течением времени может прогрессировать коксартроз. Это тем более касается лиц с двусторонним поражением.
ㅤㅤ Важное значение для больных с АНГБК имеет исключение вред ных привычек (алкоголь, никотин), а также трудоустройство; не разрешается работа, связанная с переохлаждением, тяжелой физи ческой нагрузкой и длительным пребыванием на ногах. Больные подлежат диспансерному наблюдению. Не реже 2 раз в год они должны проходить обследование у ортопеда, а при необходимости получать консервативное и санаторно-курортное лечение.

 

[Trevor Henderson]

Министерство здравоохранения.
Центральная государственная больница штата Лос Сантос.

Учебно-методическое пособие по выполнению работы по профессии.
Теория и практика по специальности. Сборник теоретического материала.


ПРОФИЛЬ 5. ОРТОПЕДИЯ И ТРАВМОТОЛОГИЯ.
ПОДПРОФИЛЬ 5.3. ПАТОЛОГИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.
5.3.6 ПЛОСКОСТОПИЕ
​

ㅤㅤ Плоскостопие – это патологическое состояние, при котором вся подошва одной или обеих ног касается земли в положении стоя. Обычно внутренняя часть стопы (так называемый свод) немного приподнята над землей. При симптомах плоскостопия у взрослых, подростков либо детей практически нет свода или щели между кожей и полом. Плоскостопие влияет на осанку, может вызвать проблемы с лодыжками и коленями, что может изменить положение ног.

Рис. 5.3.6.1. Нормальная стопа здорового пациента и стопа пациента с плоскостопием.

ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПЛОСКОСТОПИЯ​

ㅤㅤ У маленьких детей свод обычно не виден из-за сильно развитых мягких тканей стоп и подкожно жировой клетчатки. С возрастом своды постепенно развиваются, формируя правильную постановку стопы.

Плоскостопие возникает по разным причинам, включая:

• травмы или повреждения сухожилия задней большеберцовой мышцы;
• генетическое наследование: плоскостопие может передаваться по наследству от родителей детям;
• проблемы с иннервацией: некоторые состояния, например, расщелина позвоночника, церебральный паралич или мышечная дистрофия, могут вызывать плоскостопие;
• врожденные нарушения: плоскостопие может возникнуть из-за аномалии, присутствующей во время рождения;
• неудобную обувь: ношение узкой или маленькой, жесткой обуви, высоких каблуков в течение длительного времени может вызвать плоскостопие;
• артрит или другие заболевания скелета.

Иногда чрезмерная нагрузка на стопу, мышечный дисбаланс, давление из-за веса тела также могут вызвать уплощение естественного свода стопы.

ВИДЫ И СТЕПЕНИ ПЛОСКОСТОПИЯ​

ㅤㅤ Выделяют продольный свод стопы, который формирует арку с внутренней стороны от основания большого пальца до пятки, и поперечный, от основания большого пальца до мизинца. За счет сводов и подвижного сочленения костей стопа пружинит при ходьбе и смягчает удары. Соответственно, выделяют три типа патологии:

• поперечное;
• продольное;
• комбинированное (либо продольно-поперечное) плоскостопие.

Кроме формы важно определение степени плоскостопия. От этого зависит тяжесть проявлений и лечение, развитие осложнений.

• 1 степень плоскостопия – нет деформации стопы, но ослаблены связки. Симптомы в виде дискомфорта или боли в ногах могут возникать при длительном пребывании на ногах, в вечернее время. После отдыха все они исчезают, возможно небольшое изменение походки.
• 2 степень плоскостопия – изменения стопы видны внешне, свод резко уменьшен, есть расширение и распластывание стопы. Боль в ногах достаточно выражена, возникает почти постоянно, распространяясь на голени. Походка изменена, возможно развитие косолапости.
• 3 степень плоскостопия – резко выражены изменения стопы, страдают суставы колена и бедра, позвоночника. Наблюдается деформация пальцев, постоянные боли в ногах, вплоть до бедер и ягодиц. Резко нарушена трудоспособность и походка, непродолжительная ходьба вызывает резкий дискомфорт, ношение обычной обуви невозможно.

Для поперечного плоскостопия выделена 4 степень, с высоким углом отклонения.

Рис. 5.3.6.2. Нормированная стопа и степени плоскостопия.


КАК ОПРЕДЕЛИТЬ ПЛОСКОСТОПИЕ?​

Прежде всего, важны симптомы плоскостопия (у детей или взрослых), которые включают:

• боль в ногах;
• быстрое утомление ног, особенно в узкой обуви или на каблуках;
• боль в области сводов и пяток;
• отеки в нижней части стопы;
• затруднение и дискомфорт при стоянии;
• боль в коленях, бедрах и пояснице;
• деформация первых пальцев с формированием «косточек» по внутренней поверхности стоп;
• невозможность оторвать пятки от земли.

Кроме того, обувь снашивается с внутренней стороны, сильно деформируется. Все эти жалобы – повод для посещения ортопеда и диагностики плоскостопия.

ㅤㅤ Для выявления плоскостопия врач попросит встать на пальцы ног и опуститься на пол, посмотрит, касается ли ступня земли. Если врач заметит, что дуги нет или она слабо выражена, он порекомендует следующие тесты:

• Рентгенологическое исследование: рентген позволяет получить изображения костей и суставов стопы. Это также помогает выявить деформации суставов.
• Ультразвуковое сканирование: если врач подозревает какие-либо аномалии в сухожилиях, он порекомендует ультразвуковое сканирование. Это метод визуализации, при котором звуковые волны используются для создания изображений и визуализации поврежденного сухожилия.
• КТ: обследование с помощью компьютерной томографии помогает обнаружить травмы или переломы стопы и лодыжки. Он обеспечивает гораздо более подробные рентгеновские изображения, чем стандартный рентген при плоскостопии.
• МРТ: магнитно-резонансная томография дает более подробные изображения, чем ультразвуковое сканирование и компьютерная томография. В процедуре используются радиоволны и магнитные поля для получения изображений внутренних структур.

ㅤㅤ Рентгенография с нагрузкой. Рентгенография стопы с нагрузкой выполняется для получения информации о состоянии костно-суставного аппарата стоп. Процедура назначается для выявления множества заболеваний, в частности, плоскостопия (как поперечного, так и продольного). В процессе исследования вес тела переносится на исследуемую ногу поэтому на стопу оказывается повышенная нагрузка, и она принимает характерную для ходьбы форму. Поскольку на снимке отображается форма стопы с учётом влияния на неё веса пациента, рентгенограмма позволяет врачу обнаружить плоскостопие и оценить его степень.
Пациент стоит на одной ноге — вес тела приходится полностью на неё, и кости стопы испытывают максимальную нагрузку. В это время и делается снимок.

 

[Trevor Henderson]

Министерство здравоохранения.
Центральная государственная больница штата Лос Сантос.

Учебно-методическое пособие по выполнению работы по профессии.
Теория и практика по специальности. Сборник теоретического материала.


ПРОФИЛЬ 5. ОРТОПЕДИЯ И ТРАВМОТОЛОГИЯ.
5.4 КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ПАТОЛОГИЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

​

ㅤㅤ Врожденные аномалии верхних конечностей - это группа пороков развития, обусловленных нарушением нормального формирования конечностей во внутриутробном периоде. Включает врожденные ампутации, недоразвитие, укорочение одной или обеих рук, наличие врожденного ложного сустава, амниотические перетяжки, косорукость, фокомелию, кампомелию, аномальное количество пальцев кисти или их сращение. Патологии диагностируются на основании осмотра и данных рентгенографии. Лечение чаще хирургическое. Важное значение имеет протезирование, обучение использованию аномальной конечности для самообслуживания и в быту.
ㅤㅤ Врожденные аномалии верхних конечностей обусловлены нарушением нормального формирования конечностей в периоде внутриутробного развития. Наибольшее значение при возникновении врожденных аномалий верхних конечностей имеет воздействие тератогенных факторов (инфекционные заболевания, прием алкоголя и некоторых лекарственных средств, ионизирующее излучение) на 3-7 неделях беременности. Зачастую причина возникновения врожденных аномалий верхних конечностей остается неизвестной.

ВИДЫ АНОМАЛИЙ.
​

Врожденные ампутации. Группа поперечных редукционных пороков конечностей, характерным признаком которых, в отличие от продольных пороков, является полное отсутствие нижнего отдела конечности. Тяжелая патология. Встречается достаточно редко. Возможна врожденная ампутация на любом уровне: плечо, предплечье, кисть, фаланги пальцев. Конечность заканчивается культей. Если конец культи располагается не на уровне сустава и образован трубчатой костью, по мере роста ребенка нередко возникает деформация культи, обусловленная неравномерным ростом кости и мягких тканей. Кость растет быстрее, культя становится заостренной, возникает опасность повреждения кожи заострившимся концом кости. В таких случаях показана реампутация. Если ребенок продолжает расти, культю формируют с избытком мягких тканей для предупреждения повторного развития осложнения. Лечение этой патологии заключается в протезировании конечности. В некоторых случаях выполняются реконструктивные операции для расширения возможностей последующего протезирования и обеспечения большей функциональности протеза.

Амелия. Полное отсутствие конечности. Возможно отсутствие конечностей с обеих сторон (абрахия) или одностороннее отсутствие конечности (монобрахия). Плечевой пояс на стороне отсутствующей конечности деформирован и недоразвит. Лечение заключается в проведении корригирующих операций и последующем протезировании.

Фокомелия. Врожденная аномалия верхних конечностей, при которой полностью или частично отсутствуют близкие к туловищу (проксимальные) отделы конечности. Кисть прикрепляется к туловищу или к недоразвитому проксимальному отделу плеча. Конечность по внешнему виду напоминает ласт тюленя, чем и обусловлено второе название этого порока развития. Кисть при фокомелии может быть нормально сформированной или рудиментарной (неполной, недоразвитой). Если от туловища вместо нормальной кисти отходит один палец (недоразвитый или полностью сформированный), патология называется перомелией. Как правило, дети обучаются пользоваться деформированной конечностью в объеме, достаточном для самообслуживания. Протезирование проводится с целью устранения косметического дефекта.

Врожденная косорукость. Врожденная аномалия верхних конечностей, относящаяся к группе продольных редукционных пороков, для которых характерно недоразвитие отдельных сегментов верхней конечности вдоль ее продольной оси. Причиной врожденной косорукости может быть недоразвитие одной из костей предплечья или аномалия развития мышц предплечья.

Лучевая косорукость (патология, обусловленная недоразвитием лучевой кости) встречается чаще локтевой косорукости. Дефект может быть односторонним или двусторонним. Дефект лучевой кости сочетается с недоразвитием первого пальца, мышц предплечья и костей запястья с лучевой стороны. При этой патологии кисть ребенка наклонена кнутри. Функция кисти снижена, захват предметов затруднен из-за недоразвития первого пальца. Локтевая косорукость обусловлена недоразвитием или отсутствием локтевой кости, что подтверждается при проведении рентгенографии. Сопровождается недоразвитием мышц с локтевой стороны предплечья. Возможно недоразвитие костей запястья и пястных костей с локтевой стороны, отсутствие или недоразвитие IV-V пальцев. Кисть ребенка наклонена кнаружи, функция кисти снижена. Лечение врожденной косорукости длительное, многоэтапное, должно проводиться детским ортопедом с первых дней жизни ребенка. Детям в возрасте до 2 лет назначают лечебную физкультуру и массаж, накладывают специальные гипсовые повязки для исправления контрактур. Оперативные вмешательства проводятся после того, как ребенку исполнится 2 года. Количество и характер операций зависят от выраженности патологии. При невозможности обеспечить достаточное восстановление функции конечности и для устранения косметического дефекта проводится протезирование.

Эктродактилия. Врожденная аномалия верхних конечностей, сопровождающаяся расщеплением кисти. Выделяют типичную эктродактилию, при которой глубокое расщепление кисти сопровождается отсутствием одного или нескольких пальцев, а иногда – и одной или нескольких пястных костей. Вторая разновидность этой аномалии развития – нетипичная эктродактилия, при которой анатомическая структура кисти практически не изменена, а расщелина нерезко выражена и имеет вид увеличенного межпальцевого промежутка. Тактика лечения выбирается в зависимости от выраженности патологии. Консервативная терапия включает в себя лечебную физкультуру, массаж и наложение гипсовых повязок. При сохранении функции первого пальца проводятся реконструктивные операции.

Брахидактилия (короткопалость). Врожденная аномалия верхних конечностей, для которой характерно отсутствие, недоразвитие или выраженное укорочение фаланг пальцев. Консервативная терапия (ЛФК, массаж) направлена на разработку мышц и связок кисти. При выраженной брахидактилии проводят реконструктивные операции.

Полидактилия. Увеличение количества пальцев. Полидактилия может характеризоваться полным и неполным развитием дополнительных пальцев. Лечение оперативное, заключается в удалении добавочного пальца.

Синдактилия. Сращение нескольких пальцев между собой носит название синдактилия. Чаще срастаются второй и третий пальцы. Возможно сращение всех мягких тканей, сращение костей или образование кожной перепонки между пальцами. В возрасте 2-3 лет ребенку пальцы ребенка разделяют хирургическим путем.

Гигантизм. Врожденная аномалия верхних конечностей, при которой наблюдается увеличение некоторых сегментов (чаще – пальцев) или всей конечности.

Кампомелия. Искривление трубчатых костей верхних конечностей (плечевой кости и/или костей предплечья). В некоторых случаях с возрастом деформация конечностей исчезает самостоятельно. Если искривление не выравнивается, проводят хирургическую коррекцию.​

 

[Kuzya_Murkin]

Министерство здравоохранения.
Центральная государственная больница штата Лос-Сантос.

Учебно-методическое пособие по выполнению работы по профессии.
Теория и практика по специальности. Сборник теоретического материала.


ПРОФИЛЬ 6. ЛАБОРАТОРНОЕ ОТДЕЛНИЕ.
​

Лечебно-диагностический режим (ЛДР).​
В связи с тем, что многим сотрудникам не известны нормальные (референсные) значения результатов анализов, инструментальных обследований, а также для повышения реалистичности игрового процесса и общего самообразования игроков, в данной теме изложены значения и их изменения, в зависимости от ряда патологий.​

ОАК-показатели.​

Показатель.​	Лабораторное обозначение.​	Норма (женщины).​	Норма (мужчины).​
Эритроциты.​	RBC.	3,8-4,5.	4,4-5,0.
Гемоглобин.​	HGB.	120-140.	130-160.
Диаметр эритроцита.​	MCV.	80-100.	80-100.
Лейкоциты.​	WBC.	4,0-9,0.	4,0-9,0.
Тромбоциты.​	PLT.	170,0-320,0.	180,0-320,0.
СОЭ.​	ESR.	2-15.	1-10.
Базофилы.​	BAS.	0-1.	0-1.
Эозинофилы.​	EO.	0,5-5.	0,5-5.
Лимфоциты.​	LYM.	18-40.	18-40.

ОАК Расшифровка:​

Гемоглобин: содержится в эритроцитах, переносит кислород. Мало – анемия/кровотечение (ниже 70 – переливаем кровь!), много – густая кровь (нужно разжижать (банально аспирин). MCV: мало – пей железо, много – пей витамины В12. Тромбоциты: участвуют в остановке кровотечения. Мало – склонность к кровотечению, много – склонность к образованию тромбов внутри сосудов. Лейкоциты: стражи организма, участвуют в воспалительных реакциях. Много – воспаление, возможно бактериальной природы (бери антибиотики). Базофилы: участвуют в аллергических реакциях (много – аллергия, узнавай на что) Эозинофилы: борьба с паразитами (много – гоняй глистов и не бери пальцы в рот!) Лимфоциты: много – имеем дело с вирусом (антибиотики не помогут!) СОЭ: старый показатель воспаления и всякой «дряни». Много – ищем причину, человек не здоров.

Анализ: Мужчины.​	Анализ: Женщины.​
Глюкоза 3,30-5,50 ммоль/л. Креатинин 62-115 мкмоль/л. Холестерин 3,5-6,5 ммоль/л. Билирубин 5-20 мкмоль/л. АлАТ (АЛТ) до 45 ед/л. АсАТ (АСТ) до 31 ед/л. Амилаза 28-100 ед/л. СРБ 0-5 мг/л.	Глюкоза 3,30-5,50 ммоль/л. Креатинин 53-97 мкмоль/л. Холестерин 3,5-6,5 ммоль/л. Билирубин 5-20 мкмоль/л. АлАТ (АЛТ) до 31 ед/л. АсАТ (АСТ) до 41 ед/л. Амилаза 28-100 ед/л. СРБ 0-5 мг/л.

Расшифровка.​
Глюкоза: много – сахарный диабет. Креатинин: много – почки говорят SOS. Билирубин: много – желтуха, помоги печени. Холестерин: много – кушай меньше, плохо будет сосудам. АЛТ, АСТ: много – печень просит ей помочь. Амилаза: много – да у нас тут панкреатит намечается, помоги поджелудочной. СРБ – маркер воспаления, много – помогаем человеку.

ОАМ. (Общий анализ мочи)​
Цвет: соломенно-желтый; Плотность 1010-1025; Эритроциты 0-2; Лейкоциты 0-5; Эпителий единичный.

Расшифровка анализа ОАМ.​
Плотность: много – пей больше водички, почки любят воду. Лейкоциты: много - воспаление, мочевыделительная система встретила нежелательных гостей – бактерий. Эритроциты: много – мы кровим где-то. Эпителий: много – страдают почки.

Авторы: Rasmus Sandin, Marcus Marciano.​

 

[Kuzya_Murkin]

Алкогольное слабоумие

Деменция у алкозависимых представляет собой прогрессирующее снижение личностных качеств, включающее в себя слабоумие и эмоциональное огрубение. Выраженность патологии зависит от характера и длительности злоупотребления, а также особенностей структуры центральной нервной системы. Главное проявление заболевания — это психоорганический синдром.

Данная патология включает в себя следующие признаки:
-ослабление памяти;
-резкое снижение интеллекта;
-эмоциональная уплощенность, астения;
-недержание аффекта;
-деперсонализация и дереализация;
-ухудшение ориентации в пространстве.

Все указанные изменения могут сочетаться с другими психическими нарушениями, развившимися на фоне алкогольной зависимости. К ним относятся депрессия, биполярное аффективное расстройство, шизофрения и т. д. Вследствие слабоумия искажается само- и мировосприятие, становится практически невозможным осознать тяжесть имеющейся ситуации.

Причины возникновения
Алкогольная деменция развивается преимущественно из-за хронической интоксикации метаболитами этанола. К другим провоцирующим факторам относятся сопутствующие патологии, приводящие к дисфункциям центральной нервной системы.

В их число входят:
-энцефалопатия и другие нейродегенеративные изменения;
-токсическое поражение печени;
-черепно-мозговые травмы;
-ухудшение церебрального кровообращения;
-сужение кровеносных сосудов;
-метаболические дисфункции;
-атеросклероз;
-ишемия;
-болезнь Паркинсона;
-почечная недостаточность.

В группе риска находятся преимущественно мужчины в возрасте старше 50 лет, страдающие ментальными расстройствами, перенесшие ЧМТ, обладающие наследственной отягощенностью.​

Лечение алкогольного слабоумия​

Терапевтическая программа разрабатывается с участием психиатра-нарколога, невролога и психолога. Чтобы приостановить прогрессирование дисфункции ЦНС, нужно провести комплексное лечение и изменить привычки пациента.

Сначала осуществляется детоксикация. Чтобы избавиться от этаноловой интоксикации и вывести метаболиты алкоголя из тканей, зависимому ставят капельницу, дают сорбенты, промывают желудок и кишечник, проводят форсированный диурез и различные аппаратные процедуры (гемодиализ, плазмаферез, гемосорбцию и т. д.). Назначают симптоматическую терапию, необходимую для снятия боли, судорог, психотических нарушений.​

Медикаментозное лечение​

Нормализация функций центральной нервной системы требует приема лекарств:

-восстанавливающих кровообращение головного мозга («Нимодипин»);
-насыщающих организм полезными веществами (используют витамины группы B, такие как тиамин, рибофлавин, цианокобаламин, «Токоферол» и т. д.);
-защищающих нейроны от повреждения, активизирующих работу головного мозга («Фенибут», «Пирацетам»).

Также применяют медикаменты, восстанавливающие функции внутренних органов (гепатопротекторы, антациды), активизирующие метаболизм. При тяжелой алкогольной зависимости может проводиться кодирование с применением «Дисульфирама».​

---

 

[Kuzya_Murkin]

Анорексия

Анорексия – это психическое расстройство, которое относится к группе нарушений пищевого поведения, характеризуется непринятием телесного образа, отказом от пищи, созданием препятствий к ее усвоению и стимуляцией метаболизма с целью снижения веса. Основные симптомы – избегание приема пищи, ограничение порций, изнуряющие физические упражнения, прием препаратов, снижающих аппетит и ускоряющих обмен веществ, слабость, апатия, раздражительность, физические недомогания. Диагностика включает клиническую беседу, наблюдение и психологическое тестирование. Лечение проводится методами психотерапии, диетотерапии и медикаментозной коррекции.​

Причины анорексии​

Этиология болезни полиморфна. Как правило, заболевание развивается при сочетании нескольких факторов: биологических, психологических, микро- и макросоциальных. В группе высокого риска находятся девушки из социально благополучных семей, отличающиеся стремлением к совершенству и имеющие нормальный или увеличенный ИМТ. Возможные причины заболевания подразделяются на несколько групп:​

• Генетические. Вероятность болезни определяется несколькими генами, регулирующими нейрохимические факторы пищевых расстройств поведения. К настоящему моменту изучен ген НТR2A, кодирующий серотониновый рецептор, и ген BDNF, влияющий на активность гипоталамуса. Существует генетическая детерминированность определенных черт характера, предрасполагающих к заболеванию.​
• Биологические. Пищевое поведение чаще нарушено у людей с избыточной массой тела, ожирением и ранним наступлением менархе. В основе лежит дисфункция нейромедиаторов (серотонина, дофамина, норадреналина) и чрезмерная выработка лептина – гормона, снижающего аппетит.​
• Микросоциальные. Важную роль в развитии заболевания играет отношение родителей и других родственников к питанию, лишнему весу и худобе. Анорексия чаще встречается в семьях, где у родственников имеется подтвержденный диагноз заболевания, где демонстрируется пренебрежение едой, отказы принимать пищу.​
• Личностный. Расстройству более подвержены лица с обсессивно-компульсивным типом личности. Стремление к худобе, голодание, изнуряющие нагрузки поддерживаются перфекционизмом, низкой самооценкой, неуверенностью, тревожностью и мнительностью.​
• Культурные. В индустриально развитых странах худоба провозглашается одним из главных критериев красоты женщины. Идеалы стройного тела пропагандируются на разных уровнях, формируя у молодежи стремление похудеть любым способом.​
• Стрессовые. Пусковым фактором анорексии может стать смерть близкого человека, сексуальное или физическое насилие. В подростковом и молодом возрасте причиной является неуверенность в будущем, невозможность достижения желаемых целей. Процесс похудения замещает сферы жизни, в которых пациенту не удается реализовать себя.​

Диагностика
Анорексия является самостоятельной нозологической единицей и имеет четкие клинические признаки, которые легко распознаются врачами-психиатрами и психотерапевтами. Диагностика отличается высоким уровнем согласованности между клиницистами, надежна, но может быть осложнена диссимуляцией пациентов – сознательным сокрытием, утаиванием симптомов. Дифференциальная диагностика предполагает исключение хронических истощающих заболеваний и кишечных расстройств, резкое похудение на фоне тяжелой депрессии.
Диагноз устанавливается на основе клинической картины, в отдельных случаях применяются психодиагностические опросники (Когнитивно-поведенческие паттерны при нервной анорексии). Анорексия подтверждается при наличии пяти следующих признаков:​

1. Дефицит массы тела. Вес пациентов меньше нормального не менее чем на 15%. ИМТ составляет 17,5 баллов или ниже.​
2. Инициатива пациента. Потеря веса вызвана активными действиями самого больного, а не соматическими заболеваниями или внешними ситуационными условиями (вынужденный голод). Выявляется избегание, уклонение от приемов пищи, открытые отказы от еды, провокация рвоты, прием лекарств и чрезмерные физические нагрузки.​
3. Навязчивая идея и дисморфофобия. При анорексии всегда существует недовольство пациента своим телом, неадекватная оценка веса и внешности. Страх ожирения и стремление уменьшить вес становятся сверхценными идеями.​
4. Эндокринная дисфункция. Гормональные нарушения затрагивают ось гипоталамус-гипофиз-гонады. У женщин они проявляются аменореей, у мужчин – утратой либидо, снижением потенции.​
5. Задержка полового созревания. При начале анорексии в пубертате вторичные половые признаки не формируются либо формируются с опозданием. Прекращается рост, у девушек не увеличиваются грудные железы, у юношей остаются ювенильными гениталии.​

Лечение анорексии
Интенсивность и продолжительность терапии зависит от тяжести патологии, ее причин, возраста больного, его психического и физического состояния. Лечение может проводиться амбулаторно или стационарно, иногда – в условиях реанимационного отделения, направлено на восстановление соматического здоровья, формирование адекватного мнения о собственном теле, нормализацию рациона. Комплексная помощь больным включает три компонента:​

• Диетотерапию. Диетолог рассказывает пациенту и его родственникам о важности достаточного поступления нутриентов, разъясняет потребности организма и последствия голодания. Лечебное меню составляется с учетом вкусовых предпочтений больного. Для восстановления нормального питания и прибавки веса калорийность рациона повышается постепенно в течение нескольких месяцев. В тяжелых случаях сначала вводятся растворы глюкозы внутривенно, затем пациент начинает употреблять питательные смеси и только после этого переходит к обычной пище.​
• Психотерапия. Наиболее эффективным направлением является когнитивно-бихевиоральная психотерапия. На начальном этапе проводятся беседы, в ходе которых обсуждаются особенности заболевания, его возможные последствия, наличие выбора у пациента. Формируется положительное восприятие личности и образа тела, снижается тревожность, разрешается внутренний конфликт. На поведенческом этапе разрабатываются и осваиваются техники, помогающие восстановить нормальный рацион, научиться наслаждаться едой, движением и общением.​
• Медикаментозная коррекция. Для ускорения пубертата, роста и укрепления костей скелета назначается заместительная терапия половыми гормонами. H1-гистаминоблокаторы используются для набора веса. Нейролептики устраняют обсессивно-компульсивную симптоматику и двигательное возбуждение, способствуют набору веса. Антидепрессанты показаны при депрессии, СИОЗС применяются для снижения риска рецидива у пациентов с восстановленным питанием и добором веса.​

  ---

 

[Kuzya_Murkin]

Болезнь Альцгеймера

Альцгеймер — это постепенное самоуничтожение клеток головного мозга, которое сначала протекает не заметно, а затем стремительно. В результате разрушительных процессов (появление нейритических бляшек и нейрофибриллярных образований) развивается деменция – возрастное слабоумие. Хотя болезнь может появиться и в относительно раннем возрасте. Например, при наследственной предрасположенности она может пробудиться и в сорок лет, а также с.Альцгеймера взаимосвязан с синдромом Дауна. В этом случае может заболеть даже ребёнок.

Лечение и профилактика
Хотя недуг является неизлечимым, люди с болезнью Альцгеймера могут получить облегчение симптомов и продлить одну из более лёгких стадий. Для этого применяют медикаменты и средства преодоления психологического дискомфорта. Учёные обратили внимание, что люди, склонные к умственной деятельности, реже становятся мишенью для синдрома «А». Вероятно, это связано с большим количеством нейронных связей. Чем более разнообразна интеллектуальная деятельность человека, тем больше их образуется. Это означает, что мозг может продолжать работу в обход поражённых участков. Решение сложных интеллектуальных задач является хорошей профилактикой болезни. Люди, посвятившие себя математике, изучению языков и изобразительному искусству, создают препятствие для возникновения болезни. Они ежедневно решают сложные задачи, тренируя свой мозг, создавая новые нейронные связи и укрепляя те, что имеются. Очень полезно заниматься новыми видами деятельности, требующими сосредоточения и приобретения навыков, которых не было или они были забыты.​

---

 

[Kuzya_Murkin]

Депрессия

Депрессия — это расстройство настроения, которое включает в себя постоянное длительное чувство печали и потери интереса к тому, что раньше радовало и приносило удовольствие. Это состояние существенно отличается от колебаний настроения, которые люди регулярно испытывают как часть жизни. Испытывают депрессивное состояние по-разному. Депрессия – это заболевание, и оно мешает повседневной работе, влияет на отношения с другими людьми и обостряет хронические заболевания. Депрессия считается значимым заболеванием, оно может ухудшиться без надлежащего лечения.

Признаки депрессии
Депрессия вызывает самые разные симптомы. Одни влияют на ваше настроение, а другие — на ваше тело. Симптомы могут быть постоянными или появляться и исчезать. Важно распознать первые признаки, знать, как начинается депрессия и по возможности, препятствовать её развитию. Симптомы депрессии могут включать в себя:
-подавленное настроение;
-снижение интереса или удовольствия от деятельности, которой когда-то наслаждались;
- потеря сексуального желания;
-изменения аппетита;
- непреднамеренная потеря или увеличение веса;
-человек спит или слишком много, или слишком мало;
-постоянное волнение, беспокойство;
-замедленные движения и речь;
-частая усталость и низкий уровень энергии;
-чувство никчёмности или вины;
-трудности с концентрацией внимания или принятием решений;
-повторяющиеся мысли о смерти или самоубийстве, или попытка самоубийства.

Симптомы депрессии могут по-разному проявляться у мужчин, женщин и детей.​

---

 

[Kuzya_Murkin]

Игромания

С точки зрения мировой медицины, игромания — это хроническое заболевание психического характера, имеющее официальный статус и код (DSM-IV-R.). Болезнь игромания характеризуется периодическими позывами к азартным играм. Подобные развлечения не считаются олицетворением зла, поскольку во многих странах и культурах они занимают своё место с давних времён. Их история насчитывает тысячелетия, а популярность объясняется эффектом накапливающегося напряжения и последующей разрядки. Таким образом, люди с давних времён боролись со стрессом и получали яркие эмоции, которые недоступны в повседневной жизни. Эмоциональные всплески помогают человеческой психике «перезагрузиться» и отдохнуть. Именно этот эффект объясняет популярность азартных развлечений. Большинство людей способны без проблем вступать в игру и выходить из неё, не ощущая негатива. Они используют этот вид деятельности в качестве контраста рутине и обыденности. Но некоторым личностям присуще искажённое восприятие реальности. Их пристрастие становится непреодолимым, игра занимает все больше места в сознании, вытесняя все остальное, и становится смыслом существования. Игроман — это человек, страдающий тяжёлой формой эмоциональной зависимости, которую необходимо лечить. Заниматься этим должны профессионалы из области психологии и психиатрии.

Причины игромании
Люди впадают в зависимость по разным причинам. Виной тому может быть физиология, наследственность, особенности психики и банальный недостаток внимания со стороны родителей. Дети, которым недостаёт общения с родителями, погружаются в тот мир, где им хорошо. Там они могут повысить свою самооценку, самоутвердиться, уйти от своих проблем. Если ребёнок не испытывает эмоциональную связь с родителями или жизнь его бедна на события, он может искать экстрима в компьютерных увлечениях. Соревновательность даёт возможность самоутвердиться в среде сверстников и это тоже может стать причиной игромании. Взрослые и дети испытывают стресс, а погружение в иной мир позволяет отгородиться от проблем этой реальности. Неумение справляться с напряжением порождает зависимость от игр.

Как избавиться от игромании?
Довольно опасное заболевание игромания, лечится или нет этот недуг? Психика больного поддаётся коррекции, как и в случае других зависимостей. Алкоголизм, наркомания и зависимость от никотина – все они похожи на игроманию своими проявлениями и симптомами. Путь этот долгий и трудный. Возможны рецидивы и срывы. Давно известная, но классифицированная только в прошлом веке игромания болезнь, как лечить эту зависимость знают психологи и психиатры. Иногда помогают беседы, сеансы общения с психологами. В тяжёлых случаях речь идёт о приёме медикаментов. Ведь страдающие этим недугам становятся заложниками химических процессов, которые происходят в организме. Во время игры происходит накал эмоций и организм вырабатывает специфические вещества, на которые сам же и «подсаживается», требуя увеличение дозы. И поскольку игромания психическая зависимость способы отвыкания такие же, как при борьбе с курением, наркоманией и алкоголизмом. Необходимо научиться контролировать эмоции и получать гормон удовольствия от других занятий, а это сложно.​

---

 

[Kuzya_Murkin]

Мания преследования

Мания преследования — это одним словом убеждённость страдальца в том, что он стал объектом для тайных мучителей. По его мнению, эти люди (или нелюди, а какие-либо фантастические существа), состоят в сговоре со всем окружением и ведут неусыпное наблюдение. Одни верят в инопланетян, другие в мировой заговор, а третьи считают, что находятся на крючке у спецслужб. Впервые бред преследования был описан в 1852 году. Маниакальное преследование опасно тем, что больной быстро исчерпывает ресурсы своего тела, изнашивает организм. Так происходит из-за постоянного нервного и физического напряжения. Мысли поглощены одной мыслью, а тело не получает отдыха и возможности восстановиться. Постоянный стресс способствует выработке «гормонов страха», что приводит к возникновению соматических заболеваний. Человеку кажется, что за ним следят, эти мысли порождают негативные эмоции – агрессию, замкнутость, недоверие, мнительность. Он может предпринимать рискованные действия, чтобы «сбить со следа» мнимых преследователей. Это выражается в стремительном покидании транспорта, пересечении дороги на красный свет, перебежках перед поездом и прочих сумасбродных «шпионских» поступках. Подобное поведение таит угрозу жизни и безопасности самого больного и окружающих его в данный момент людей. Внезапные прыжки и перебежки могут спровоцировать ДТП и стать причиной несчастного случая. Фобия преследования выражается ещё в одном стереотипном действии – люди с такой манией постоянно пишут кляузы, анонимки и доносы на всех, кто им кажется подозрительным. Мишенью нездорового человека становятся соседи, сослуживцы, родственники и просто посторонние люди, попавшие в поле зрения душевнобольного. При этом они замкнуты и крайне неохотно идут на диалог о причинах происходящего.

Причины мании преследования

▪Различные параноидальные заболевания становятся основанием, на котором расцветает мания преследования, причины её появления кроются в шизофрении, алкоголизме, отравлении лекарствами, алкоголем, наркотиками. А также она может появиться из-за травм головы, поражения головного мозга, и бредового расстройства.
Синдром преследования часто встречается у алкоголиков «со стажем». Современные масс-медиа активно спекулируют на доверчивых людях с нестабильной психикой. Целые каналы с мистическими программами и «свидетельствами очевидцев» находят своих поклонников среди людей, склонных к мании преследования.
Болезнь, когда кажется, что за тобой следят, возникает не на пустом месте. В основе её лежит повышенная восприимчивость и склонность к самопожертвованию. Излишняя доверчивость, отсутствие здорового скептицизма и слабый самоконтроль тоже способствуют развитию недуга. Желание объяснять происходящее участием каких-то сторонних сил позволяет снять с себя чувство вины и постепенно становится зависимостью.
Религиозные фанатики или слишком впечатлительные верующие настолько убеждены, что за ними сверху наблюдает всемогущее существо, что сами не замечают, как впадают в паранойю. К этой же категории людей относятся те, кто истово верит в астрологию, гадания, судьбу и предопределённость. Люди, ищущие причины своих неудач во внешних обстоятельствах, формируют в себе «выученную беспомощность» и попытки объяснить всё промыслом свыше.
Агрессивные, нервные и вспыльчивые люди, противопоставляющие себя всему миру, и окружающим тоже могут стать жертвой мании преследования. Их психологическая позиция подразумевает постоянное напряжение и готовность к самообороне. Такие люди везде и всегда находят поводы для обиды.
Некоторые исследователи полагают, что мания слежки появляется у людей с определённым строением центральной нервной системы, то есть имеет физиологические причины. Ещё один повод для появления недуга – гиперопека, тотальный контроль со стороны родителей и перенесённые психотравмы. Образ жертвы, который человек привык на себя проецировать, тоже способствует тревожному ощущению преследования.
​

---

​

 

[Kuzya_Murkin]

Паническая атака

Паническая атака — это состояние при котором человека внезапно охватывает страх. Как правило, он боится умереть или сойти с ума. И все физические ощущения «помогают» ему думать, что так и произойдет

Причины панической атаки
Точные причины панических атак неизвестны, но есть целый ряд различных факторов, которые, как полагают врачи, играют определенную роль. К ним относятся:
-«Химия» мозга.
- Генетика.
-Жизненный стресс.
- Личность и темперамент.

Симптомы панической атаки
Симптомы панической атаки обычно возникают внезапно, и длятся примерно 10 минут, а затем паническое состояние отпускает. Во время панической атаки наблюдаются:
- Затруднённости дыхания, нехватка воздуха.
- Перебои сердечного ритма (аритмия или тахикардия).
-Скачки давления.
- Боли за грудиной с левой стороны.
- Озноб
- Повышенное потоотделение.
- Тошнота.
- Головокружение.
- Онемение конечностей.

Симптомы панической атаки очень похожи на предынфарктное или предынсультное состояние. И зная об этом, человек думает, что вот-вот случится самое страшное. Кто-то заворачивается в одеяло и не может сдвинуться с места, а кто-то хочет куда-то бежать, мечется, суетится, полностью теряя контроль над собой и ситуацией. Длиться такое состояние может от нескольких минут до бесконечно тянущихся часов. Его причинами становятся вегетососудистые отклонения, сильный стресс, невроз и другие проблемы. А начинается паническая атака зачастую ночью.​

---

5 способов, как справиться с панической атакой
1. Главное – понять, что от этого не умирают. Данную мысль нужно просто «отпечатать» у себя в мозгу, и не поддаваться ни на какие «уговоры», подсовываемые страхом.
2. Многие психологи советуют не бороться с панической атакой, не противиться ей, а наоборот, – «пригласить», поприветствовать и разрешить охватить себя полностью. Такой ход окажет обратное действие. Паник не встретив сопротивления, отступит.
3. Во время приступа очень важно отвлечься и сосредоточиться на чем-то постороннем. Можно читать молитву, перебирать четки, подумать о какой-то проблеме, которую придется решать завтра или просто встать, включить свет и заняться домашними делами.
4. Хорошо помогает снять приступ контрастный душ. Можно просто подержать ноги в тазике с водой или руки – под струей. Это успокоит и расслабит.
5. Также в целях расслабления специалисты рекомендуют выпить валидол или подобное ему лекарство​

---

 

[Kuzya_Murkin]

Синдром Туретта

По информации в DSM-5, синдром Туретта — это расстройство центральной нервной системы, которое может проявиться в любом возрасте. Считается, что это заболевание генетически обусловлено.
Причины синдрома Туретта изучают неврология, психотерапия и генетика. DSM-5 – американское статистическое руководство, систематизирующее психические расстройства. Данные системы основываются на новых исследованиях в области психиатрии и нейронауки. DSM-5 является авторитетным справочником в психиатрии в США и других странах. Статистика данных по синдрому Туретта в России говорит о том, что примерно до трёх процентов детей школьного возраста могут испытывать симптомы данного заболевания. Слабые или интенсивные признаки синдрома испытывают в среднем 5 человек из каждых 10 тысяч населения. У мальчиков синдром Туретта наблюдается чаще, чем у девочек.

Симптомы синдрома
Туретта Основные признаки синдрома Туретта – это непроизвольные тики, которые характеризуются чередой повторяющихся однообразных бессмысленных движений или издаваемых звуков. Симптомы Туретта иногда становятся менее выраженными или проходят совсем, в ряде случаев исчезают после периода полового созревания.

Первые признаки синдрома Туретта становятся заметными в возрасте 4-6 лет. В это время могут появиться некоторые странные особенности в поведении: малыш высовывает язык, облизывает губы, гримасничает без дела, сплёвывает, зажмуривает глаза, быстро моргает или подмигивает. Часто родители не придают большого значения таким проявлениям расстройства и не считают, что так проявляется синдром Туретта у детей. Симптомы со временем могут усложняться, поведенческие «сигналы» видоизменяются. К мимическим особенностям добавляются голосовые проявления — чмоканье, покашливание, шипение, пыхтение, свист, бессмысленные слоги, слова. При прогрессировании болезнь Туретта проявляется в телесных движениях: приседания, прыжки, удары головой, щёлканье пальцами, надавливание на глаза, попытки повторить действия других людей.Проведённые исследования показали, что перед тем, как начинаются звуковые или двигательные проявления, люди с синдромом Туретта чувствуют физические «позывы»: сухость и резь в глазах, кожный зуд или как будто «что-то мешает в горле». У многих к тикам примешиваются поведенческие нарушения и навязчивые состояния (страх, тревога, агрессия). Большинство пациентов остро испытывают синдром дефицита внимания.

Причины синдрома
Туретта Вокальные и моторные тики показательно характеризуют Синдром Туретта, признаки эти являются проявлением изменения некоторых структур и нарушение нейронных связей в структурах головного мозга. Наука активно изучает синдром Жиля Туретта, причины возникновения предполагают разные. Уверенно сказать, что вызвало появление расстройства и, тем более, выделить одну причину возникновения заболевания, нельзя.
Основной причиной синдрома принято считать генетическую предрасположенность. Объясняется факт наследственности нарушением связей между нервными клетками. Однако, ген, ответственный за возникновение нарушений, не найден. Даже при наличии близких родственников, страдающих синдромом Туретта, доподлинно не известно, что служит «пусковым» механизмом развития болезни. Известны случаи проявления симптомов Туретта сразу у нескольких членов семьи.
Среди возможных причин, из-за чего появляется синдром Туретта, указывают приём психотропных лекарств. На появление генетической аномалии предположительно может влиять плохая экология, стрессы, токсикозы, приём алкоголя женщиной при беременности, особенно в первые месяцы.
Одной из причин проявления симптомов синдрома Туретта у детей считается перенесённая ребёнком стрептококковая инфекция.​

---

 

[Kuzya_Murkin]

Cиндром Мюнхгаузена

Синдром Мюнхгаузена – это психическое расстройство симулятивного характера.
Человек с таким психическим расстройством изображает болезнь либо её симптомы для того, чтобы обратить на себя внимание, вызвать сострадание или симпатию со стороны окружающих.
Зачастую больной с этим расстройством может вредить себе, подделывать результаты анализов, соглашаться на рискованные операции, обманывать врачей и своих родных, упорно добиваясь медицинской помощи. Он делает это не для выгоды, к примеру, чтобы получить больничные выплаты, страховку, уклониться от службы в армии, а просто так, без каких-либо на то причин. При этом человек искренне верит, что болен и настойчиво добивается медицинского обследования или госпитализации. С психиатрами такие пациенты разговаривать отказываются, т. к. не считают себя психически нездоровыми.

Причины синдрома
Мюнхгаузена Вопреки распространённому мнению, данный недуг возникает не просто от скуки и желания обратить внимание на себя. Причины синдрома Мюнхгаузена намного глубже и сложнее, чем может показаться на первый взгляд. К ним относится:
-насилие в детском возрасте;
- гиперопека или же наоборот, недостаток внимания родителей;
- перенесённая психическая травма в детском возрасте;
- расстройство личности;
- потеря очень близкого человека в результате смерти;
- нереализованные мечты работать в сфере медицины;
- заниженное чувство самоуважения.
Как мы видим причин появления синдрома Мюнхгаузена довольно много и все они разные, но так или иначе, связаны с детскими травмами. Несмотря на множество факторов, влияющих на его появление и развитие, это заболевание считается довольно редким и чаще всего распространено среди людей молодого и среднего возраста.

Симптомы синдрома Мюнхгаузена
Психиатры хорошо знают, как распознать синдром Мюнхгаузена. Симптоматика этого заболевания выражается следующими характерными особенностями:
- непонятные и зачастую очень противоречивые симптомы у больного;
- частые госпитализации, обращения в больницу, вызовы скорой помощи без причины;
- ярко выраженное желание подвергнуть себя рискованным операциям и хирургическим вмешательствам;
- частые просьбы дать лекарство или обезболивающее;
- хорошая осведомлённость в медицинской терминологии и симптомах различных болезней;
- нежелание пациента, чтобы медицинский персонал общался с его друзьями или родственниками;
- драматические рассказы о своём самочувствии.
Зная о том, как проявляется синдром Мюнхгаузена, врач с лёгкостью может поставить правильный диагноз. Но здесь есть один нюанс. Синдром Мюнхгаузена у матерей выявить очень сложно. Часто до последнего непонятно, кто же перед вами: мать, искренне переживающая за здоровье своего ребёнка, или неадекватная женщина, выдумавшая симптоматику, дабы получить медицинскую помощь. Поэтому, когда синдром Мюнхгаузена – это болезнь у женщин, симптомы легко перепутать с искренним беспокойством и заботой.

Как бороться с синдромом Мюнхгаузена?
Лечение синдрома Мюнхгаузена затруднено. Основная сложность состоит в том, что пациенту нравится роль «несчастного» и общаться с психиатром он не захочет. Во многом это зависит от врача, курирующего отдельный случай. Иногда помогает психотерапия, причём как индивидуальная, так и семейная. В этом случае врач-психотерапевт в ходе работы с пациентом пытается найти другие способы получения внимания и заботы со стороны других людей, не прибегая к симуляции симптомов заболеваний.
Серьёзное медикаментозное лечение назначается лишь в том случае, когда у больного есть сопутствующие психические расстройства, например, шизофрения. Поначалу доктор может назначить только антидепрессанты, транквилизаторы и нейролептики. Немаловажную роль в успехе лечения играют друзья и родственники. Они могут помочь признать и осознать наличие проблемы, уговорить больного пойти на контакт с лечащим психиатром.
Хотя врач и определяет, как вылечить синдром Мюнхгаузена, успех лечения напрямую зависит от пациента. Если он осознаёт проблему, хочет получить реальную помощь и настроен на положительный результат, то несомненно победить болезнь получится.​

---

 

[Kuzya_Murkin]

Трихотилломания

Трихотилломания – это выдёргивание волос, которое человек совершает неосознанно. По статистике, от этого недуга в лёгкой форме страдает до 5% населения нашей планеты, причём большинство больных – женщины.

Симптомы трихотилломании
Согласно наблюдениям врачей-психиатров, трихотилломания проявляется по-разному в зависимости от возраста пациентов. Дети дошкольного возраста склонны к непроизвольному вырыванию волос в стрессовых ситуациях. Наблюдение за ними легко позволяет поставить диагноз, так как они не осознают ненормальности своих действий, а потому не скрывают произошедшего. Правда, у детской трихотилломании есть одна особенность – многие пациенты дошкольного возраста склонны к трихофагии, то есть поеданию волос.
По статистике, от трихотилломании чаще всего страдают девушки-подростки в возрасте 11-15 лет. Они понимают, что их действия не вполне нормальны, поэтому стараются скрыть сам факт наличия тревожного расстройства. Для этого они выбрасывают вырванные волосы, а участки кожи с отсутствующим волосяным покровом маскируют с помощью косметики либо аксессуаров.
В данном случае симптомом можно считать внезапное стремление сделать татуаж бровей или наращивание ресниц, изменение имиджа с последующим ношением головных уборов (шляпок, платков, кепок), другие попытки скрыть отсутствие волосяного покрова. Легче всего заметить проблему, если из-за трихотилломании страдают ресницы. Существуют люди, которые не осознают проблему и отказываются признавать то, что они страдают от тревожного расстройства. Они объясняют внезапное облысение физиологическими факторами: влиянием возраста, наследственностью, гормональными сбоями и т. д. К такому непринятию проблемы склонны взрослые мужчины.
По МКБ-10 симптомы трихотилломании могут проявляться и при других психических расстройствах. Это учитывается врачами при постановке диагноза. Если клиническая картина дополнена ранее возникшим воспалением кожных покровов, бредом, галлюцинациями или стереотипным двигательным расстройством, то диагноз трихотилломания не ставится.
Отдельно стоит рассказать о психических симптомах этого расстройства. Они выражаются в растущем напряжении, избавиться от которого больной может только путём выдёргивания волос. Сразу после этого он испытывает облегчение.
Алгоритм проявления симптомов расстройства можно описать так:
1. Больной попадает в стрессовую ситуацию.
2. Стресс приводит к возникновению внутреннего напряжения.
3. Больной выдёргивает волосы и испытывает физическую боль, снижая таким образом свою чувствительность к стрессовой ситуации.

Описанный алгоритм показывает, что трихотилломания – это банальное замещение душевных мук физическими.


Причины трихотилломании
Если человек рвёт волосы на голове, значит его психика страдает от негативных воздействий. Их можно разделить на четыре группы:
1. Расстройства психики. Патологическое выдирание волос свойственно людям, страдающим от депрессий, неврозов, шизофрении и других психических расстройств. Особенно часто сочетаются трихотилломания и шизофрения. РЕКЛАМА
2. Стрессы. Сильные негативные эмоции способны стать катализатором развития такого тревожного расстройства. В перечень наиболее травмирующих ситуаций входит пережитое насилие, смерть близких людей, потеря источников доходов.
3. Особенности характера. Люди с комплексом вины, излишне впечатлительные, мнительные и тревожные склонны к самоповреждающему поведению, в том числе к трихотилломании.
4. Психологическое давление. Трихотилломания у детей чаще всего развивается из-за психологического давления со стороны взрослых. Завышенные требования, необоснованная и резкая критика, чрезмерный контроль и гиперопека заставляют ребёнка искать способы отвлечься от давления либо наказать самого себя за неоправданные ожидания близких.
Независимо от причин расстройства, чаще всего оно протекает незаметно для больного. Большинство людей, обратившихся за медицинской помощью, говорят врачам: «Мне сказали, что я вырываю волосы на голове. До этого я за собой этого не замечал, но потом понял, что это действительно так.».
Исключение составляют дети, которые пытаются наказать себя путём вырывания волос.

Лечение
Любое лечение начинается с диагностики. Её должен проводить психиатр. Часто пациенты не подозревают о наличии тревожного расстройства и обращаются к дерматологу или трихологу. В этом случае врач должен направить пациента к психиатру сразу после выявления причин алопеции.
Психиатрическая диагностика включает в себя:
-анкетирование;
- клиническую беседу;
-наблюдение за пациентом.
Врач оценивает, с какой периодичностью больной вырывает волосы, осознаёт ли он проблему и пытается ли бороться со своей привычкой. Параллельно с этим назначаются анализы и исследования, направленные на выявление заболеваний со схожими симптомами.
Дерматологическое обследование включает:
-визуальный осмотр;
- трихоскопию (компьютерную диагностику волос);
- назначение анализов, направленных на выявление заболеваний со схожими симптомами.
После описанных диагностических процедур назначается лечение трихотилломании. В него входит:
1. Когнитивно-бихевиоральная психотерапия. Проводится психотерапевтом или психологом для того, чтобы помочь больному преодолеть привычку вырывать волосы. В процессе психотерапии его учат распознавать травмирующие ситуации и позывы к вырыванию волос, находить способы успокоить себя, определять подходящие сценарии ответных реакций.
2. Медикаментозное лечение: психофармакотерапия и местная терапия. Психофармакотерапия назначается психиатром. Курс лечения и фармакологическая группа препаратов зависят от того, есть ли у больного сопутствующие расстройства психики. Чаще всего назначаются антидепрессанты, реже – стимуляторы ЦНС и нейролептики. Местная терапия назначается дерматологом. Врач выписывает стимуляторы роста волос, противовоспалительные и противогрибковые средства, другие необходимые для восстановления волос и кожи препараты.
Клинические рекомендации в МКБ-10 содержат такие методы исследования и лечения трихотилломании у взрослых:
- анализ уровня глюкозы в крови;
-ЭКГ;
- пульсоксиметрия;
- приём алифатических производных фенотиазина;
- приём производных бензодиазепина.
-Важно учитывать, что трихотилломания – это психосоматика, то есть расстройство, в котором тесно взаимосвязана психика человека и его тело. Поэтому эффективное лечение невозможно без психотерапии.​

---

 

[Kuzya_Murkin]

Хирургическое лечение состоит из нескольких последовательных этапов: ​ 1. Подготовки больного к операции; 2. Обезболивания (наркоза); 3. Хирургического вмешательства; 4. Реабилитации больного после операции.​ Подготовка больного к операции. В наше время любой пациент проходит предоперационную подготовку. Мы не можем начать операцию, если не знаем состояние пациента, поэтому его нужно обследовать (анализ крови, рентгенография, УЗИ, КТ и иные лабораторные и инструментальные методы диагностики). Даже в случаях экстренных операций, врачи стараются хоть минимум обследований провести, ибо, не зная ситуации, на выходе мы можем «встретиться со смертью». Исходя из этого, чтобы приблизить вашу игру к реале, сделать ее красивой, отыгрывая ситуацию набросайте пару отыгровок обследования. Обезболивание (наркоз). Времена, когда человека оперировали с палкой в зубах уже в прошлом. Качественный наркоз упрощает последующую реабилитацию пациента (он не чувствует боли, он не помнит самой операции – меньше психологическая травма). Существует уйма методов обезболивания, все они хороши в конкретных ситуациях, мы не будем делать из вас врачей, поэтому приведем пример наиболее распространенного наркоза при крупных операциях – интубационный. Итак, наш пациент уже на столе. В идеале, если у вас есть врач-анестезиолог, который поможет вам с анестезией. Если его нет, не беда, пару отыгровок вам распишем: ​ Спойлер: Анестезия /do У изголовья стола анестезиологическая стойка /do Анестезиологическая медсестра подключила датчики к пациенту и установила венозный катетер. /me подсоединил лицевую маску к контуру. /me прижал маску к лицу пациента. /me включил подачу ингаляционного наркоза. /me мониторит состояние пациента. /do Пациент погрузился в сон. /me отключил подачу ингаляционного наркоза. /me убрал кислородную маску. /me взял ларингоскоп и вставил его в глотку пациента. /me взял эндотрахеальную трубку, после чего протолкнул ее в трахею. /me убрал ларингоскоп. /me закрепил эндотрахеальную трубку. /me подключил трубку к контуру. /me включил подачу ингаляционного наркоза. /do Анестезиологическая медсестра установила внутривенную инфузию с физ.раствором. ​ ​ ​ Хирургическое вмешательство. В то время пока над пациентом «колдуют» анестезиологи, хирург готовиться к операции – моется. Рабочая поверхность хирурга, его главный инструмент – руки, должны быть идеально чистыми. ​ Спойлер: Подготовка хирурга. /me переоделся в хирургический костюм. /me надел стерильные маски, чепчик и бахилы. /me подошёл к раковине и открыл кран с водой. /me намочил руки. /me локтём нажал на рычаг дозатора с жидким мылом. /me намылил обе руки до локтя. /me смыл мыло с рук. /me локтём нажал на рычаг крана, тем самым перекрыл воду. /do Кран с водой закрыт /me локтём нажал на рычаг дозатора с антисептическим раствором. /me обработал обе кисти. /do Руки хирурга обработаны и стерильны. /do Опер.сестра надела хирургический халат и перчатки на хирурга. /do Хирург готов к операции. /do Рядом с хирургом стоит стерильный столик с необходимыми инструментами. Итак, наш хирург готов, ура! Вот он стоит у стола с пациентом и начинает операцию… Хирургическая операция включает основные три этапа: оперативный доступ, оперативный прием и оперативный выход. Оперативный доступ – рассечение покровов и тканей, с целью «добраться» до очага. Оперативный прием – непосредственное хирургическое лечение патологии (прим. удаление аппендикса, ушивание разрывов органа и т.д.). Оперативный выход – восстановление целостности («все что разрезали – нужно зашить»). В данном разделе постараемся отразить примеры RP-отыгровок для «оперативного доступа» и «оперативного выхода». В связи с тем, что большинство игроков – люди, не связанные с медициной, этап «оперативный прием» опускаем на собственную инициативу, так как действия в нем зависят от конкретной ситуации, проблемы, целей. Оперативный доступ:​ Хирург обрабатывает место предполагаемого разреза, с целью предупредить попадание инфекции с кожных покровов. ​ Спойлер: Обработка /me взял корнцанг и стерильные салфетки. /me закрепил салфетку на корнцанге и смочил ее антисептиком. /me трижды обработал операционное поле. /me убрал корнцанг в лоток с нестерильными инструментами. /me взял стерильную пелёнку. /me накрыл операционное поле стерильной пелёнкой. /me взял ножницы и вырезал необходимого размера отверстие в пелёнке. /me взял стерильную пелёнку. /do Оперативное поле приготовлено к работе. Проводим разрез: Спойлер: Разрез /me взял скальпель. /me сделал разрез. /me взял салфетку. /me просушил рану. /me продолжает разрезать ПЖК. /me рассек спайки и фасции. /me взял крючки. /me крючками раздвинул края раны. Оперативный доступ готов. Дальше проводится оперативный прием. RP играете в силу вашего желания и знаний. Дальше оперативный выход. Спойлер: Завершение /me просушил полость операции. /me взял дренажную трубку. /me установил дренаж в брюшную полость. /me убрал крючки. /me взял иглодержатель. /me зарядил иглодержатель шовным материалом. /me взял хирургический пинцет. /me послойно ушил рану. /me убрал иглодержатель и пинцет. /me наложил асептическую повязку на рану. /do Операция завершена. /me снял перчатки и халат.